ASSOCIAZIONE CULTURALE MUSICALE
ALTA FEDELTA'
Via Ferdinando Bartolommei, 4
50129 FIRENZE - C.F. 94172040480
Modulo Iscrizione Socio Ordinario anno 2009
n. _____________
Tesseramento: Modulo di iscrizione all'associazione, in qualità di socio semplice, per l'anno in corso. Tale tesseramento ha validità per tutto l'anno solare, con scadenza il giorno 31 Dicembre.
Il sottoscritto
Nome:________________________________________________ Cognome: _________________________________ Sesso:_____ Nato a: _______________________________ Provincia : _______ Nazione : ________________________ il giorno : ____/____ /____ e residente in Via______________________________________ n° ____C.A.P. : ________ Comune di : ___________________ Provincia :____________ Nazione ____________________ N. Doc. Riconoscimento ____________________________________ Telefono: ___________________________
dopo aver letto lo Statuto e il regolamento dell'Associazione ALTA FEDELTA', disponibile sul sito http://www.livedeluxee.com/alta-fedelta.html, e trovandosi in accordo con i principi dell’Associazione,
CHIEDE
di entrare a far parte dell’Ass.ne Culturale Musicale ALTA FEDELTA' per l’anno corrente, come SOCIO ORDINARIO e di ricevere le informazioni relative agli eventi organizzati dall'associazione tramite newsletter, dietro pagamento della quota annuale di tesseramento di euro _____/00,
A tal fine DICHIARA
di esonerare l'Associazione ALTA FEDELTA' da ogni responsabilità per tutti i danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dallo svolgimento delle attività organizzate dall'Associazione e che non siano diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell'Associazione ALTA FEDELTA'
il mio indirizzo e-mail personale ___________________@_____________________
E' un rinnovo iscrizione
Firenze, ____ /_____ /________Firma ________________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. n. 196 del 30 giugno 2003 ed aggiornamenti,
I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi della comunità. Ai sensi del d.l. n. 196 del 30 giugno 2003, ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Preso atto dell'informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui alla stessa Autorizzo.
Firma __________________________________________
Autorizzazione degli esercenti la potestà genitoriale nel caso in cui il richiedente sia minorenne
Il sottoscritto/a_____________________________________ nato/a a _______________________________________ il ________/_______/__________________ e residente a _____________________ in via _________________n. _____ nella sua qualità di esercente la potestà genitoriale sul minore ______________________________________________________________
Autorizzo
Il minore _______________________________________________________ a partecipare agli eventi organizzati dall’Associazione ALTA FEDELTA'.
Firenze, li ______/_______/______________
Firma__________________________________________
Il richiedente dichiara di prestare ai sensi del Art.13 D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, il proprio consenso al trattamento dei dati personali, qui o altrove dichiarati, per le sole finalità di organizzazione delle Attività che l’Associazione ALTA FEDELTA' si propone di svolgere, senza possibilità di trasferimento a terzi dei dati medesimi.
Firma (di un genitore o di chi ne fa le veci in caso di associato minorenne)
N.B. il presente documento deve essere compilato in ogni sua parte e debitamente sottoscritto. Nel caso la sua redazione occupi più di un foglio, ciascuno dei fogli che lo compone deve essere siglato dal richiedente o da chi per lui